Šećerna bolest

Prim.mr.sc.dr Marko Jakić

Šećerna bolest (Diabetes mellitus) je karakterizirana povišenom koncetracijom glukoze u krvi, hiperglikemijom. Koncentraciju glukoze u krvi kontrolira inzulin, hormon kojeg luče ß-stanice endokrinog dijela gušterače. On transportira glukozu koja u krv dolazi iz probavnog trakta, nakon apsorpcije iz hrane, ili iz jetre, gdje nastaje metabolizmom, u stanice mnogih tkiva aktivacijom takozvanih inzulinskih receptora. Dakle, povišena koncentracija glukoze u krvi nastaje kada ß-stanice gušterače uopće ne luče inzulin ili kada ga luče nedovoljno, kada su stanični receptori rezistentni na inzulin i kada je dotok glukoze u krv nesrazmjerno velik. Proizilazi nadalje da šećerna bolest nije karakterizirana samo povišenom koncentracijom glukoze u krvi nego i potpunim ili djelomičnim nedostatkom inzulina.

Bolesnici sa šećernom bolesti s potpunim nedostatkom inzulina imaju šećernu bolest ovisnu o inzulinu, a bolesnici s djelomičnim nedostatkom inzulina ili s rezistencijom inzulinskih receptora šećernu bolest neovisnu o inzulinu. Ranije se za šećernu bolest ovisnu o inzulinu koristio naziv šećerna bolest tip 1, a za šećernu bolest neovisnu o inzulinu šećerna bolest tip 2. U svijetu je trenutno više od 200 milijuna bolesnika sa šećernom bolesti. Većina njih je sa šećernom bolesti neovisnom o inzulinu, njih 85-95%.

Šećerna bolest ovisna o inzulinu rezultat je zajedničkog djelovanja nasljednih, imunoloških i okolinskih čimbenika koji na kraju dovode do razaranja ß-stanica gušterače. Neki istaživači nalaze veću učestalost ovog tipa šećerne bolesti nakon uvođenja vakcine protiv zaušnjaka i s ranom uporabom kravljeg umjesto majčinog mlijeka u ishrani djeteta. Smatra se da neke komponentne kravljeg mlijeka, koje probavni trakt djece rane dobi apsorbira, djeluju na imuni sustav djeteta i dovode do stvaranja antitijela protiv ß-stanica. Šećerna bolest postaje manifestna obično kada je razoreno oko 80% ß-stanica, prvi put u fazi infekta bilo koje lokalizacije ili u vrijeme puberteta. Izlječenjem infekta u nekih bolesnika kratko vrijeme nestaje potreba za inzulinom. Ovo stanje naziva se "medenim mjesecom u šećernoj bolesti". Bolest se vrlo rijetko prvi puta javlja nakon 30. godine života. Ovaj tip šećerne bolesti najčešći je u Finskoj, sa oko 35 novih slučajeva godišnje na 100 000 djece mlađe od 14 godina. U Makedoniji je najrjeđi, sa oko 2-3 nova slučaja godišnje na 100 000 djece iste dobi. No, ne radi se samo o utjecaju zemljopisne širine. Tako je u Estoniji, susjedu Finske, koja se od Finske malo razlikuje po etničkim i kulturološkim osobinama učestalost ovog tipa šećerne bolesti 3 puta rjeđa. Na Sardiniji, koja s Makedonijom ima vrlo sličnu zemljopisnu poziciju, učestalost je slična onoj u Finskoj, a nekoliko puta veća od one u ostalom dijelu Italije. Razdoblje od nastanka ovog tipa šećerne bolesti do dijagnoze vrlo je kratko.

Šećerna bolest neovisna o inzulinu posebno je učestala u Zapadnoj Europi, Sjedinjenim američkim državama, Japanu i Tajvanu. Obično postaje manifestna nakon 45. godine života. Najveća učestalost je u osoba između 60. i 65. godine. Muškarci češće obolijevaju od žena. Razdoblje od nastanka ovog tipa šećerne bolesti do njene dijagnoze je dugo, nekada i nekoliko godina. Zbog toga neki bolesnici odmah nakon dijagnoze, za regulaciju glukoze u krvi trebaju inzulin.

Dijagnoza šećerne bolesti postavlja se prema razini glukoze u krvi. Zdrave osobe imaju natašte glukozu u krvi ispod 6,1 mmol/L (120 mg/dL), a 2 sata nakon opterećenja sa 75 grama glukoze ispod 7.8 mmol/L (140 mg/dL). Bolesnici sa šećernom bolesti imaju natašte glukozu iznad 7,0 mmol/L (126 mg/dL), a 2 sata nakon opterećenja sa 75 grama glukoze iznad 11,1 mmol/L (200 mg/dL). Bolesnici koji natašte imaju glukozu iznad 6,1, a ispod 7,0 mmol/L, a 2 sata nakon opterećenja sa 75 grama glukoze iznad 7,8 a ispod 11,1 mmol/L imaju poremećenu toleranciju glukoze. Treba znati da su bolesnici sa šećernom bolesti ovisnoj o inzulinu kroz cijelo razdoblje svoje bolesti ovisni o inzulinu, a bolesnici sa šećernom bolesti neovisnoj o inzulinu tek nakon poprilično dugog razdoblja od njenog početka. No, to ne znači da je šećerna bolest neovisna o inzulinu prešla u šećernu bolest ovisnu o inzulinu.

Razina glukoze u krvi pokazatelj je trenutnog stanja u kretanju glukoze u krvi bolesnika sa šećernom bolesti. Glikosilirani hemoglobin ili HgbA1c pokazatelj je prosječnih vrijednosti glukoze u krvi tih bolesnika u posljednja 2-3 mjeseca. Bolesnici s HgbA1c od 6% imali su prosječnu razinu glukoze u posljednja 2-3 mjeseca 6,6 mmol/L, oni s HgbA1c od 7% 8,3 mmol/L, a oni s HgbA1c od 8% 10,0 mmol/L. S povećanjem HgbA1c za 1% raste prosječna vrijednost glukoze u krvi u posljednja 2-3 mjeseca za 1,7 mmol/L.
Šećernu bolest prati niz komplikacija. Dijele se u akutne, nastale naglo i kronične, koje se u bolesnika sa šećernom bolesti razvijaju tijekom dugog razdoblja. Kronične komplikacije opet se dijele u vaskularne, vezane uz promjene krvnih žila i nevaskularne, one koje nisu vezane uz promjene na krvnim žilama. Prema veličini zahvaćenih krvnih žila vaskularne komplikacije dalje se dijele u mikrovaskularne i makrovaskularne.

U mikrovaskularne komplikacije spadaju promjene na mrežnici oka (dijabetička retinopatija ili retinopatija dijabetičkih bolesnika), na perifernim živcima (dijabetička neuropatija ili neuropatija dijabetičkih bolesnika) i na bubrezima (dijabetička nefropatija ili nefropatija dijabetičkih bolesnika). U makrovaskularne komplikacije spadaju bolest koronarnih krvnih žila (krvne žile u srčanom mišiću), bolest perifernih i moždanih krvnih žila. Mikrovaskularne komplikacije dominantno su posljedica dugotrajne hiperglikemije. No, neki bolesnici sa šećernom bolesti ne razvijaju mikrovaskularne komplikacije, iako se po razini glukoze u krvi ne razlikuju od dijabetičkih bolesnika s komplikacijama. Pretpostavlja se zbog toga da za nastanak mikrovaskularnih komplikacija pored povišene razine glukoze bolesnik mora imati i nasljednu predispoziciju. Veza između razine glukoze i kroničnih makrovaskularnih komplikacija manje je jasna, a doprinoseća uloga pripada visokom krvnom tlaku i povišenim masnoćama u krvi. U kronične nevaskularne komplikacije ubrajamo parezu stijenke probavnog trakta (gastropareza), poremećenu seksualnu funkciju i neke promjene na koži.
I na kraju samo nekoliko napomena o mikrovaskularnim komplikacijama šećerne bolesti.

Dijabetička ili retinopatija bolesnika sa šećernom bolesti vodeći je uzrok sljepoće u osoba u dobi 20-75 godina. Sljepoća se u bolesnika sa šećernom bolesti sreće 25 puta češće nego u osoba bez šećerne bolesti komparabilne dobi. Šansa nastanka dijabetičke retinopatije povećava se s trajanjem šećerne bolesti. Skoro svi bolesnici, pogotovo oni sa šećernom bolesti ovisnom o inzulinu, imaju dijabetičku retinopatiju nakon što bolest imaju dulje od 20 godina.

Dijabetička polineuropatija manifestna je u skoro svakog drugog bolesnika sa šećernom bolesti. Elektromiografski se dokazuje puno češće. Radi se o senzomotornoj polineuropatiji. Dijabetička nefropatija sada je u razvijenom svijetu vodeći uzrok nastanka završnog stadija kroničnog bubrežnog zatajenja, dakle onog stadija koji zahtijeva liječenje dijalizom. U Zapadnoj Europi i Sjedinjenim američkim državama godišnja incidencija završnog stadija kroničnog bubrežnog zatajenja uzrokovanog šećernom bolesti je 140 bolesnika na milijun stanovnika, a svih ostalih uzroka samo 15-42 na milijun stanovnika godišnje. U Sjedinjenim američkim državama bolesnici sa šećernom bolesti čine oko 40% novih bolesnika na dijalizi. Dijabetička nefropatija prolazi kroz nekoliko stadija. U većine bolesnika već u vrijeme otkrivanja šećerne bolesti postoje funkcionalne promjene bubrega, najčešće poremećena glomerularna filtracija i prolazna pojava većih količina albumina u urinu, takozvana reverzibilna albuminurija. Morfološke promjene osnovnih bubrežnih jedinica, nefrona, nastaju 2-5 godina nakon početka bolesti. Potom se javlja mikroalbuminurija, nalaz 30-300 mg albumina u 24-satnom urinu. Bolesnici mogu imati mikroalbuminurija bez patološke proteinurije, dakle s manje od 150 mg proteina u 24-satnom urinu. Bolesnici s mikroalbuminurijom imaju veliku šansu razvoja patološke proteinurije (nastaje prosječno 17ą6 godina nakon početka šećerne bolesti tip 1). Kada se pojavi jasna proteinurija svaki 2. bolesnik sa šećernom bolesti će tijekom slijedećih 7-10 godina dostići završni stadij kroničnog bubrežnog zatajenja.

ESRD - završni stadij kroničnog bubrežnog zatajenja	GFR - glomerularna filtracija, BSA - površina tijela, DM - diabetes mellitus

Neki istraživači misle da bolesnici sa šećernom bolesti neovisnoj o inzulinu razvijaju završni stadij kroničnog bubrežnog zatajenja kroz kraće razdoblje od bolesnika sa šećernom bolesti ovisnoj o inzulinu. Vjerojatnije je da se po tome ne razlikuju, nego da na krivu procjenu utječe vrijeme proteklo od nastanka do dijagnoze šećerne bolesti neovisne o inzulinu.

Kronično bubrežno zatajenje uzrokovano šećernom bolesti razlikuje se od kroničnog bubrežnog zatajenja drugih uzroka sa 2 osobine. Naime, njegova anemija nastaje ranije, uz niži stadij bubrežnog zatajenja, a njegovo napredovanje je iz predzavršnog u završni stadij daleko brže nego u kroničnom bubrežnom zatajenju uzrokovanom drugim bolestima. Uz to, dokazano je da u svakom stadiju kroničnog bubrežnog zatajenja bolesnici sa šećernom bolesti imaju izraženiju anemiju i nižu koncentraciju eritropoetina, da je to zbog utjecaja autonomne polineuropatije dijabetičkih bolesnika te da bubrežna anemija tih bolesnika ima utjecaj na druge mikrovaskuarne i neke makrovaskularne kronične komplikacije šećerne bolesti. Bubrežna anemija pogoršava retinopatiju, ubrzava napredovanje kroničnog bubrežnog zatajenja ovih bolesnika ka završnom stadiju i pogoršava srčani status.

DM - diabetes mellitus, EN - endemska nefropatija,
RP - policistična bolest bubrega, GFR - glomerularna filtracija

Zbog toga liječenje anemije eritropoetinom bolesnika sa šećernom bolesti dovodi do poboljšanja retinopatije, odlaže nastanak završnog stadija kroničnog bubrežnog zatajenja, odnosno početak liječenja dijalizom, poboljšava srčani status, a indirektno i kvalitetu života, te produljuje životni vijek ovih bolesnika. Što se liječenje eritropoetinom počne ranije uspjeh je veći.