Razvoj peritonejske dijalize u svijetu i Hrvatskoj

Prim.dr.sc. Snježana Glavaš-Boras
Zavod za dijalizu, Rebro, KBC Zagreb

Peritonejska dijaliza je metoda liječenja bolesnika u stanju akutnog i kroničnog zatajenja bubrega, pri kojoj se za uklanjanje štetnih tvari i suviška vode iz tijela bolesnika rabi potrbušnica, prirodna membrana u tijelu bolesnika. Potrbušnica prekriva trbušne organe i čini vreću, u koju se kirurški, u općoj anesteziji postavi trajni peritonejski kateter. Kroz peritonejski kateter bolesniku se u peritonejsku vreću utače otopina za peritonejsku dijalizu i istače dijalizat. Najbolju psihičku i fizičku rehabilitaciju bolesniku u stanju trajnog zatajenja rada bubrega daje uspješno presađivanje bubrega, zatim uspješna peritonejska dijaliza, a tek potom uspješna hemodijaliza. Kako niti jedna od tih metoda liječenja nije uvijek uspješna, potrebno ih je naučiti što kvalitetnije provoditi i ukoliko jedna od navedenih metoda zataji zamijeniti je drugom i time uz liječenje učiniti život bolesnika što duljim i kvalitetnijim. Osim što je u brojnih bolesnika kvalitetnije od liječenja hemodijalizom, liječenje bolesnika peritonejskom dijalizom je znatno jeftinije. Godišnja cijena metode u kunskoj protuvrijednosti za bolesnika liječenog metodom CAPD iznosi oko 12 000 eura, APD 13 do 17 000 eura a hemodijalizom 20 000 do 24 000 eura Ušteđeni novac usmjeren prema organizaciji i liječenju presađivanja bubrega u uređenim zemljama omogućava češće presađivanje bubrega i kvalitetnije liječenje skupljim imunosupresijskim lijekovima te time bolje rezultate liječenja presađivanjem bubrega.

Razvoj peritonejske dijalize u svijetu

Prvi dostupni zapisi o uspješnoj primjeni peritonejske dijalize u svijetu učinjeni su 1740-ih godina kada je u Engleskoj Christopher Warrick bolesnici s ascitesom ispirao trbušnu šupljinu vodom i vinom sve do oporavka bolesnice. Nakon oporavka, postupak je kroz daljnjih nekoliko tjedana obustavljen, kliničko se stanje bolesnice ponovo pogoršavalo i ona je umrla od osnovne bolesti

Godine 1923. Georg Ganter je u Njemačkoj prvi proveo peritonejsku dijalizu sterilnom otopinom kojoj su dodavani elektroliti, a glukoza je korištena kao osmotski agens. Ganter je, međutim, bio obeshrabren poteškoćama vezanima za opstrukciju peritonejskog katetera te čestim infekcijama.

On je ujedno postavio sljedeće principe peritonejske dijalize:

- uspješan trajan pristup potrbušnici peritonejskim kateterom
- potrebna sterilna otopina za dijalizu
- odstranjenje tekućine ovisi o koncetraciji glukoze u otopini za dijalizu
- vrijeme trajanja kontakta otopine za dijalizu s potrbušnicom kao i količina dijalizne otopine u jednom utoku utječu na odstranjenje tvari iz organizma.

Godine 1936. u Wisconsinu (SAD) skupina liječnika (Wear, Sisk i Trinkle) /9-10/ uspješno je kontinuirano liječila peritonejskom dijalizom bolesnika s opstruktivnom uropatijom sve do izlječenja osnovne bolesti.
Sredinom 1940-ih P.S.M. Kop je u Nizozemskoj zajedno s Willem Kollfom uporabio jedinstveni sustav za ulijevanje sterilne otopine u peritonejsku šupljinu. Sustav se sastojao iz dijelova koji se mogu sterilizirati: porculanskoga spremnika za čuvanje sterilne otopine, lateks-cijevi za spuštanje tekućine iz spremnika prema bolesniku i staklenog katetera koji je služio za utakanje sterilne tekućine u ljudsko tijelo. Na taj su način uspješno liječili 10 od 21 bolesnika.

Arthur Grollman iz Dallasa (SAD) je 1952. godine objavio knjigu o načinu provođenja intermitentne peritonejske dijalize. Za provođenje peritonejske dijalize koristio je 1-litreni spremnik sa sterilnom otopinom za dijalizu koji se spajao sa sterilnim plastičnim provodnim sustavom i poliuretanskim fleksibilnim kateterom. Kateter je, osim na vrhu, imao brojne perforacije stijenke na dijelu katetera postavljenog intraperitonejski koje su pri peritonejskoj dijalizi omogućavale brže propuštanje tekućine i rjeđu pojavu opstrukcije.

Godine 1959. pod nazivom "tehnika Maxwell" (engl. Maxwell Technique) objavljen je rad Mortona Maxwella iz 1950-ih godina. On je pojednostavio tehniku provođenja peritonejske dijalize koja se koristila u stanjima akutne renalne insuficijencije. Materijal za provođenje dijalize nije bio vezan za hemodijalizne centre već je bio prenosiv do bolesničkog kreveta svake bolnice i medicinskom osoblju jednostavan za provođenje (14-16). Koristio je 2-litrene boce sa sterilnom otopinom za dijalizu te smanjio broj pripajanja i odvajanja te time smanjio i broj peritonitisa, što je poboljšalo metodu.

Godine 1960. Scribner je u Seattlu (SAD) utemeljio kronični program hemodijalize uspostavom dugotrajnijega krvožilnog pristupa plastičnim a-v spojem. Iste je godine pozvao u Seattle i F. Boena radi razvoja kroničnoga programa peritonejske dijalize kako bi se dijalizom mogli liječiti svi bolesnici kojima je ona bila potrebna. Zajedno s biokemičarem Georgom Shilipetrom (biokemičarom rođenim u Virovitici koji je koncem II. svjetskog rata kao mladić odselio u SAD i tijekom svojega radnog vijeka doprinosio razvoju dijalize u Hrvatskoj), uveo je kućni oblik automatizirane peritonejske dijalize. Boce sa sterilnom otopinom za dijalizu odvozile su se na bolesnikovu kućnu adresu. Najveću poteškoću činila je opstrukcija peritonejskog katetera tako da je prije svakog pripajanja u postupak dijalize liječnik dolazio bolesniku u kuću, mijenjao peritonejski kateter te uspostavio postupak dijalize koji je trajao 24 sata. Nakon postupka, educirani bi pomagač odvojio kateter od bolesnika te vanjski kraj katetera privezao i prekrio sterilnom gazom do sljedećeg postupka.

Od 1963. do 1968. godine Henry Tenckhoff je u Washingtonu (SAD) proizvodio ravni silikonski fleksibilni peritonejski kateter s dakronskim obujmicama u subkutanom tunelu i perforacijama stijenke u dijelu katetera koji se postavljao intraperitonejski. Tako načinjen kateter za kronični program peritonejske dijalize uspješno se primjenjuje do danas, a omogućio je smanjenje broja peritonitisa i upala potkožnog tunela peritonejskog katetera te time doveo do masovne primjene metode. Osim poboljšanja peritonejskog katetera, H. Tenckhoff je zaslužan i za poboljšanje tehnike provođenja intermitentne peritonejske dijalize.

Popovich, Moncrief i suradnici su 1976. godine u Minneapolisu (SAD) objavili načela kontinuirane peritonejske dijalize s pomoću otopina za dijalizu u bocama bez primjene stroja. Otopina za dijalizu nalazi se trajno intraperitonejski, a 3-5 puta dnevno istoči se dijalizat i zamijeni novom otopinom za dijalizu.

Godine 1978. Dimitrios G. Oreopoulos je u Torontu (Kanada) predstavio zamjenu boca sa sterilnom otopinom za peritonejsku dijalizu plastičnim vrećicama; ta je metoda tada dobila naziv CAPD (kontinuirana ambulatorna peritonejska dijaliza) te je zajedno s APD (peritonejskom dijalizom vrećicama sa sterilnom otopinom za dijalizu uz pomoć stroja noću) počela zauzimati sve važnije mjesto u liječenju dijalizom, tako da se njome krajem 2003. godine u pojedinim zemljama Latinske Amerike liječi oko 85% bolesnika, u Velikoj Britaniji oko 45% bolesnika u stanju trajnoga zatajenja bubrežne funkcije, a u Hrvatskoj tek oko 10% bolesnika na kroničnom programu dijalize.

Razvoj peritonejske dijalize u Hrvatskoj

Peritonejska dijaliza s otopinom za dijalizu u staklenim se bocama sve do uvođenja metode kontinuirane ambulatorne peritonejske dijalize (CAPD), u Hrvatskoj provodila se tek sporadično, i to pretežito za liječenje bolesnika u stanju akutne renalne insuficijencije. Tek se uvođenjem plastičnih materijala za jednokratnu uporabu, snažnijih antibiotika i kvalitetnijih trajnih peritonejskih katetera za metodu CAPD broj peritonitisa smanjio i uspješnije liječio. Unatoč tome što je metoda CAPD u Hrvatskoj uvedena u Zavodu za dijabetes "Vuk Vrhovac" još 1981. godine, tj. samo 3 godine nakon rutinskog uvođenja u svijetu, ta se metoda razvila kod nas samo do te mjere da se do ožujka 2005. godine njome liječi tek oko 10% bolesnika u stanju terminalne renalne insuficijencije. Ostalih, približno 90% bolesnika liječi se hemodijalizom. Automatizirana peritonejska dijaliza (APD), peritonejska dijaliza putem stroja, uvedena je u Hrvatskoj 1997. godine u Kliničkom bolničkom centru (KBC) Zagreb. Metodom APD se u Hrvatskoj liječi u ožujku 2005. godine tek oko 5% bolesnika liječenih peritonejskom dijalizom.

KBC Zagreb

Dana 3. lipnja 1948. godine u KBC Zagreb Laslo Kallai je na predavanju prikazao prvo uspješno liječenje bolesnice peritonejskom dijalizom provedenom zbog akutne renalne insuficijencije s pomoću otopina u sterilnim bocama, a bez primjene stroja. Predavanje je objavljeno u Liječnikom vjesniku 1948. godine pod naslovom "Anurija izliječena ispiranjem peritoneja". Bolesnica u stanju akutne renalne insuficijencije uzrokovane sepsom liječena je metodom ispiranja potrbušnice sterilnom otopinom kroz dva katetera postavljena intraperitonejski. Kao osmotski agens koristila se glukoza.

U organizaciji Ante Smetiška dana 2. veljače 1983. godine u KBC Zagreb (Rebro) CAPD a 1997. g. APD uvodi Snježana Glavaš-Boras u odraslih bolesnika, a 1984. godine Zvonimir Puretić uvodi akutni (CEPD) i kronični program peritonejske dijalize (CAPD) u djece. Od 1983. do 2005. godine CAPD je primijenjena u ukupno 273 bolesnika, koji su ukupno tom metodom liječeni 955,5 dijaliza godišnje. Od 1984. do 2005. godine CEPD je primjenjen u ukupno 138-ero djece. U ožujku 2005. godine metodom CAPD liječi se 65 bolesnika, a metodom APD 6 bolesnika u KBC Zagreb.

Slika 1: Liječenje kontrinuiranom ekvilibrirajućom peritonejskom dijalizom djeteta u stanju akutne renalne insuficijencije (CEPD)1984. g. u Jedinici intenzivne skrbi Klinike za kirurgiju Rebro.

Na slici lijevo: Dijete u početku liječenja metodom CEPD; Na slici desno: Dijete u poboljšanju sa liječnicima s lijeva na desno Zvonomirom Puretićem, Snježanom Glavaš-Boras i Josipom Grgasom.

KBC Rijeka

Godine 1963. u Kliničkom bolničkom centru Rijeka Jerko Zec liječio je bolesnika u stanju akutne renalne insuficijencije peritonejskom dijalizom s pomoću otopina u sterilnim bocama, a u bolesnika u stanju kronične renalne insuficijencije 1965. godine. CAPD je uvedena prvi put kod bolesnice u stanju kronične renalne insuficijencije 1993. godine pod vodstvom Đurđe Matić-Glažar. APD su u KBC Rijeka 2001. godine uvele Stela Živčić-Ćosić i Ana Vlahović. U ožujku 2005. godine u KBC Rijeka na CAPD je ukupno 22 bolesnika, a na APD 3 bolesnika.

Klinička bolnica Split

1965 g. Milovan Tomić i Ivo Čikeš u KB Firule uvode peritonejsku dijalizu putem otopina u staklenim bocama u bolesnika sa kroničnom renalnom insuficijencijom (sl. 2) U razdoblju od 1969. do 1971. godine u KB Split, u dijelu Vojne bolnice Križine, Radmila Krasojević provodila je peritonejsku dijalizu s pomoću boca liječeći bolesnike u stanju akutne i kronične renalne insuficijencije. Metodom CAPD u KB Split se od 1981. do 1984. godine liječilo ukupno 5 bolesnika pod vodstvom Josipa Vlašića, a potom se CAPD u toj kliničkoj bolnici nije koristila u razdoblju od 1984. do 1996. godine. Program CAPD se ponovo aktivira 1996. godine, tada pod vodstvom Dragana Ljutića tako da je tom metodom od 1996. do ožujka 2005. godine liječeno ukupno 164 bolesnika. U ožujku 2005. godine metodom CAPD liječe se 43 bolesnika. Metoda APD tada još nije uvedena.

Na slici: Prva peritonejska dijaliza u KB u Splitu 1965.g. Uz bolesnika s lijeva na desno liječnici Ivo Čikeš, Perislav Šubašić, Miro Juretić i Milovan Tomić

Klinička bolnica Dubrava

U razdoblju od 1975. do 1977. godine u tadašnjoj još Vojnoj bolnici u Zagrebu Milivoj Prejac uveo je peritonejsku dijalizu s pomoću stroja (IPD), a tijekom 1977.-1988. s pomoću boca sa sterilnom otopinom za dijalizu, a bez primjene stroja. Godine 1988. provođenje te metode je obustavljeno zbog preseljenja u nove prostore danas pod nazivom KB Dubrava. U listopadu 2004. godine Jasna Gudel i Klara Jurić uvode CAPD te u ožujku 2005. godine tom metodom liječe 4 bolesnika u stanju kronične renalne insuficijencije. Metoda APD tada nije uvedena.

Klinička bolnica Osijek

Oko 1976. godine u OB Osijek na Urološkom odjelu Ignac Stipanić provodi tek sporadično peritonejsku dijalizu, a od siječnja 1986. godine Vesna Rupčić uvela je CAPD. U ožujku 2005. godine liječi se tom metodom 47 bolesnika.
Metoda APD uvedena pod vodstvom Marka Jakića 2001.godine te u ožujku 2005. godine liječi se tom metodom 1 bolesnik.

Opća bolnica Pula

U OB Pula peritonejsku dijalizu bolesnicima u stanju akutne renalne insuficijencije putem otopina za dijalizu u staklenim bocama uveo je 1977. g. Lems Jerin.
U OB Pula 1996. godine Višnja Pavletić-Popović, uvodi CAPD, a u ožujku 2005. godine tim se programom dijalize liječi 10 bolesnika. APD nije uvedena.

Opća bolnica "Sv. Duh"

Godine 1981., tada u Općoj bolnici "Dr. J. Kajfeš" kojoj je u međuvremenu vraćen naziv OB "Sv.Duh", u 6 je bolesnika primijenjena intermitentna peritonejska dijaliza s pomoću stroja (IPD) u trajanju od 30 do 150 dana, od kojih je jedan bolesnik usmjeren na kronični program hemodijalize, a ostali na CAPD. Program peritonejske dijalize uvela je Vesna Varlaj Knobloch. Pročelnik Zavoda za nefrologiju i dijalizu iste bolnice Vladimir Molnar je 1981. godine organizirao predavanje D.G. Oreopulosa iz Toronta (Kanada) o CAPD kao novoj metodi peritonejske dijalize, te organizirao brojne uspjele simpozije peritonejske dijalize. U ožujku 2005. godine na CAPD je bilo ukupno 24 bolesnika. Posljednjih 6 bolesnika u CAPD je uveo Nikola Janković a nakon prelaska Vesne Varlaj Knobloch u Centar za hemodijalizu Poliklinike "Sv. Duh" II u studenom 2003.godine. Metoda APD do tada nije uvedena.

Institut za dijabetes "Vuk Vrhovac"

Dana 1. rujna 1981. godine Vladimir Mrzljak uvodi u Zavodu za dijabetes "Vuk Vrhovac" u Zagrebu a prvi put u Hrvatskoj program CAPD, u koji su bila uključena dva bolesnika.
Toga je dana organizirao predavanje i demonstraciju primjene materijala za CAPD, te prikazao u operacijskoj dvorani KB "Merkur" postavljanje peritonejskog katetera klasičnom kirurškom tehnikom uz kirurga iz Londona (Velika Britanija). Najprije je kateter postavljen bolesnici M.V., a potom bolesniku T.J. Nakon postavljanja katetera oboje su bolnički poslijeoperacijski educirani te uvedeni u program CAPD u Zavodu za dijabetes "Vuk Vrhovac". Prva bolesnica M.V. je nakon edukacije otpuštena iz bolnice na daljnje liječenje samostalno kod kuće uz redovite ambulantne kontrole, te je programom CAPD liječena ukupno 5 godina. Zbog krvarenja iz mokraćnog mjehura drugi bolesnik nije po edukaciji za CAPD otpušten kući već je zbog maligniteta u mokraćnom mjehuru upućen u OB "Sv.Duh". U ožujku 2005.g. na CAPD nema niti jednog bolesnika a program APD nije uveden.

Opća bolnica Dubrovnik

Godine 1988. u OB u Dubrovniku Branko John uvodi CAPD. APD nije uveden . Početkom ožujka 2005. godine peritonejskom dijalizom ne liječi se niti jedan bolesnik.

Opća bolnica Šibenik

Godine 1994. u OB Šibenik Ivan Jurakić, uvodi CAPD, a APD nije uveden. U ožujku 2005. na kroničnom programu dijalize metodom CAPD četiri bolesnika.

Opća bolnica Virovitica

Godine 1995. u OB Virovitica Bosiljka Iskra, uvodi CAPD, dok APD do danas nije uveden. U ožujku 2005. godine na kroničnom programu CAPD je jedna bolesnica, koja se tom metodom liječi 8,5 godina.

Opća bolnica Sisak

Godine 1997. u OB u Sisku Marica Perković, uvodi CAPD, a od 2004. godine metodom APD liječi jednog bolesnika. U ožujku 2005. godine u program CAPD uključeno je 4 bolesnika, a na APD jedan bolesnik.

Opća bolnica Zadar

U OB Zadar 2000. godine Dragan Klarić uvodi CAPD, a 2004. godine i APD. Koncem ožujka 2005. godine na CAPD je 29 bolesnika, a na APD u 2 bolesnika.

Klinička bolnica "Sestre Milosrdnice"

Godine 2001. u KB "Sestre milosrdnice" Petar Kes uvodi CAPD, a 2004. godine Iva Ratković-Gusić, uvodi APD. U ožujku 2005. na CAPD su 23 bolesnika, a na APD 2 bolesnika.

Koncem ožujka 2005. u Hrvatskoj liječen je peritonejskom dijalizom ukupno 291 bolesnik od čega 276 metodom CAPD a 15 metodom APD.

Tablica prikazuje broj bolesnika liječenih peritonejskom dijalizom (PD) u Hrvatskoj (CAPD+APD) u ožujku 2005. kao pokazatelj aktivnosti centra

Diskusija i zaključak:

Peritonejska dijaliza, uz hemodijalizu i presađivanje bubrega, u svijetu se provodi sve uspješnije. Smatra se da su rezultati provođenja liječenja bolesnika tim metodama u stanju terminalne renalne insuficijencije upravo proporcionalni vremenu koje bolesniku posvećuju educirani liječnik i ostali zdravstveni tim, kao i učestalosti kontrola praćenja stanja bolesnika.

Postavlja se pitanje zašto je u nas bolje razvijen program hemodijalize (oko 90%) od programa peritonejske dijalize (oko 10%), iako je opće prihvaćeno i potvrđeno brojnim studijama da je peritonejska dijaliza kao metoda prvoga odabira bolja od hemodijalize u preko 50% bolesnika u stanju kronične renalne insuficijencije.

Na grafikonu: Postotak bolesnika na peritonejskoj dijalizi u Hrvatskoj po centrima u ožujku 2005.
Legenda: Uz naziv centra za dijalizu navedena godina osnivanja

U interesu kvalitetnijega liječenja bolesnika u stanju terminalne renalne insuficijencije nužno je poboljšati stupanj edukacije i informiranosti pojedinaca, a osobito bolesnika u preterminalnoj fazi renalne insuficijencije. To može provoditi zdravstveni tim s pozitivnim stavom prema metodi liječenja peritonejskom dijalizom. Pozitivan stav prema peritonejskoj dijalizi ima onaj zdravstveni tim koji nakon edukacije uspješno liječi bolesnike. Kvaliteta liječenja bolesnika peritonejskom dijalizom upravo je proporcionalna s učestalošću liječničkih kontrola i dužini trajanja provedene pojedine liječničke kontrole.

Bolesnik u stanju terminalne renalne insuficijencije koji je uspješno liječen peritonejskom dijalizom najvjerodostojnije promiče tu metodu dijalize kod bolesnika u preterminalnoj renalnoj insuficijenciji.
Sa željom da poboljšaju informiranost o svojoj bolesti i liječenju kao i da omoguće bolju opskrbu lijekovima, posebice eritropoetinom, bolesnici su na Osnivačkoj skupštini 29. listopada 2002. godine u Europskom domu u Zagrebu osnovali "Hrvatsku udrugu bubrežnih bolesnika na peritonejskoj dijalizi". Na sastancima Udruge održana su brojna edukacijska predavanja priznatih stručnjaka iz područja peritonejske dijalize. Također su izdana tri glasila Biltena Udruge s objavljenim pojedinim predavanjima stručnjaka, kao i drugim informacijama koje su korisne za bolesnike. U ožujku 2005. godine Udruga ima 183 člana.

Slika: Zasjedanje Osnivačke skupštine Hrvatske udruge bubrežnih bolesnika na peritonejskoj dijalizu 29. listopada 2002. godine

U Hrvatskoj se peritonejska dijaliza provodi materijalom tvrtki s u svijetu priznatim kvalitetnim proizvodima za liječenje tom metodom. Materijal se jednom mjesečno doprema bolesnicima na kućnu adresu, a prema propisanim potrebama , koje su propisane na mjesečnim kontrolama bolesnika kod liječnika u matičnom Centru za peritonejsko dijalizu.

Za uspješni program peritonejske dijalize neophodan je:

- bolesniku trajno dostupan dobro educiran zdravstveni tim za provođenje tog načina liječenja, koji će brojne komplikacije spriječiti te, ako se i dogode, pravovremeno prepoznati i pravilno liječiti,
- odgovarajući prostor za ambulantne kontrole i bolničko liječenje bolesnika na peritonejskoj dijalizi,
- trajno dostupan potrošni materijal za provođenje peritonejske dijalize, kao i lijekovi koji se prema potrebi propisuju bolesniku kao što su npr. eritropoetin, antibiotici, antimikotici i drugo,
- tim educiranih patronažnih sestara ili medicinskih sestara u kućnoj njezi, da kod teško pokretnih ili slijepih bolesnika provode peritonejsku dijalizu kod kuće, ukoliko su članovi obitelji ponekad spriječeni.