Razvoj peritonejske dijalize u svijetu i
Hrvatskoj
Prim.dr.sc. Snježana Glavaš-Boras
Zavod za dijalizu, Rebro, KBC Zagreb
Peritonejska dijaliza je metoda liječenja bolesnika
u stanju akutnog i kroničnog zatajenja bubrega, pri kojoj se
za uklanjanje štetnih tvari i suviška vode iz tijela bolesnika
rabi potrbušnica, prirodna membrana u tijelu bolesnika. Potrbušnica
prekriva trbušne organe i čini vreću, u koju se kirurški, u
općoj anesteziji postavi trajni peritonejski kateter. Kroz peritonejski
kateter bolesniku se u peritonejsku vreću utače otopina za peritonejsku
dijalizu i istače dijalizat. Najbolju psihičku i fizičku rehabilitaciju
bolesniku u stanju trajnog zatajenja rada bubrega daje uspješno
presađivanje bubrega, zatim uspješna peritonejska dijaliza,
a tek potom uspješna hemodijaliza. Kako niti jedna od tih metoda
liječenja nije uvijek uspješna, potrebno ih je naučiti što kvalitetnije
provoditi i ukoliko jedna od navedenih metoda zataji zamijeniti
je drugom i time uz liječenje učiniti život bolesnika što duljim
i kvalitetnijim. Osim što je u brojnih bolesnika kvalitetnije
od liječenja hemodijalizom, liječenje bolesnika peritonejskom
dijalizom je znatno jeftinije. Godišnja cijena metode u kunskoj
protuvrijednosti za bolesnika liječenog metodom CAPD iznosi
oko 12 000 eura, APD 13 do 17 000 eura a hemodijalizom 20 000
do 24 000 eura Ušteđeni novac usmjeren prema organizaciji i
liječenju presađivanja bubrega u uređenim zemljama omogućava
češće presađivanje bubrega i kvalitetnije liječenje skupljim
imunosupresijskim lijekovima te time bolje rezultate liječenja
presađivanjem bubrega.
Razvoj peritonejske dijalize
u svijetu
Prvi dostupni zapisi o uspješnoj primjeni peritonejske
dijalize u svijetu učinjeni su 1740-ih godina kada je u Engleskoj
Christopher Warrick bolesnici s ascitesom ispirao
trbušnu šupljinu vodom i vinom sve do oporavka bolesnice. Nakon
oporavka, postupak je kroz daljnjih nekoliko tjedana obustavljen,
kliničko se stanje bolesnice ponovo pogoršavalo i ona je umrla
od osnovne bolesti
Godine 1923. Georg Ganter je u
Njemačkoj prvi proveo peritonejsku dijalizu sterilnom otopinom
kojoj su dodavani elektroliti, a glukoza je korištena kao osmotski
agens. Ganter je, međutim, bio obeshrabren poteškoćama vezanima
za opstrukciju peritonejskog katetera te čestim infekcijama.
On je ujedno postavio
sljedeće principe peritonejske dijalize:
- uspješan trajan pristup potrbušnici
peritonejskim kateterom
- potrebna sterilna otopina za dijalizu
- odstranjenje tekućine ovisi o koncetraciji glukoze u otopini
za dijalizu
- vrijeme trajanja kontakta otopine za dijalizu s potrbušnicom
kao i količina dijalizne otopine u jednom utoku utječu na odstranjenje
tvari iz organizma.
Godine 1936. u Wisconsinu (SAD) skupina
liječnika (Wear, Sisk i Trinkle) /9-10/ uspješno je
kontinuirano liječila peritonejskom dijalizom bolesnika s opstruktivnom
uropatijom sve do izlječenja osnovne bolesti.
Sredinom 1940-ih P.S.M. Kop je u Nizozemskoj zajedno s Willem
Kollfom uporabio jedinstveni sustav za ulijevanje sterilne otopine
u peritonejsku šupljinu. Sustav se sastojao iz dijelova koji
se mogu sterilizirati: porculanskoga spremnika za čuvanje sterilne
otopine, lateks-cijevi za spuštanje tekućine iz spremnika prema
bolesniku i staklenog katetera koji je služio za utakanje sterilne
tekućine u ljudsko tijelo. Na taj su način uspješno liječili
10 od 21 bolesnika.
Arthur Grollman iz Dallasa (SAD)
je 1952. godine objavio knjigu o načinu provođenja intermitentne
peritonejske dijalize. Za provođenje peritonejske dijalize koristio
je 1-litreni spremnik sa sterilnom otopinom za dijalizu koji
se spajao sa sterilnim plastičnim provodnim sustavom i poliuretanskim
fleksibilnim kateterom. Kateter je, osim na vrhu, imao brojne
perforacije stijenke na dijelu katetera postavljenog intraperitonejski
koje su pri peritonejskoj dijalizi omogućavale brže propuštanje
tekućine i rjeđu pojavu opstrukcije.
Godine 1959. pod nazivom "tehnika Maxwell"
(engl. Maxwell Technique) objavljen je rad Mortona Maxwella
iz 1950-ih godina. On je pojednostavio tehniku provođenja peritonejske
dijalize koja se koristila u stanjima akutne renalne insuficijencije.
Materijal za provođenje dijalize nije bio vezan za hemodijalizne
centre već je bio prenosiv do bolesničkog kreveta svake bolnice
i medicinskom osoblju jednostavan za provođenje (14-16). Koristio
je 2-litrene boce sa sterilnom otopinom za dijalizu te smanjio
broj pripajanja i odvajanja te time smanjio i broj peritonitisa,
što je poboljšalo metodu.
Godine 1960. Scribner je u Seattlu
(SAD) utemeljio kronični program hemodijalize uspostavom dugotrajnijega
krvožilnog pristupa plastičnim a-v spojem. Iste je godine pozvao
u Seattle i F. Boena radi razvoja kroničnoga programa peritonejske
dijalize kako bi se dijalizom mogli liječiti svi bolesnici kojima
je ona bila potrebna. Zajedno s biokemičarem Georgom Shilipetrom
(biokemičarom rođenim u Virovitici koji je koncem II. svjetskog
rata kao mladić odselio u SAD i tijekom svojega radnog vijeka
doprinosio razvoju dijalize u Hrvatskoj), uveo je kućni oblik
automatizirane peritonejske dijalize. Boce sa sterilnom otopinom
za dijalizu odvozile su se na bolesnikovu kućnu adresu. Najveću
poteškoću činila je opstrukcija peritonejskog katetera tako
da je prije svakog pripajanja u postupak dijalize liječnik dolazio
bolesniku u kuću, mijenjao peritonejski kateter te uspostavio
postupak dijalize koji je trajao 24 sata. Nakon postupka, educirani
bi pomagač odvojio kateter od bolesnika te vanjski kraj katetera
privezao i prekrio sterilnom gazom do sljedećeg postupka.
Od 1963. do 1968. godine Henry Tenckhoff
je u Washingtonu (SAD) proizvodio ravni silikonski fleksibilni
peritonejski kateter s dakronskim obujmicama u subkutanom tunelu
i perforacijama stijenke u dijelu katetera koji se postavljao
intraperitonejski. Tako načinjen kateter za kronični program
peritonejske dijalize uspješno se primjenjuje do danas, a omogućio
je smanjenje broja peritonitisa i upala potkožnog tunela peritonejskog
katetera te time doveo do masovne primjene metode. Osim poboljšanja
peritonejskog katetera, H. Tenckhoff je zaslužan i za poboljšanje
tehnike provođenja intermitentne peritonejske dijalize.
Popovich, Moncrief i suradnici
su 1976. godine u Minneapolisu (SAD) objavili načela kontinuirane
peritonejske dijalize s pomoću otopina za dijalizu u bocama
bez primjene stroja. Otopina za dijalizu nalazi se trajno intraperitonejski,
a 3-5 puta dnevno istoči se dijalizat i zamijeni novom otopinom
za dijalizu.
Godine 1978. Dimitrios G. Oreopoulos
je u Torontu (Kanada) predstavio zamjenu boca sa sterilnom otopinom
za peritonejsku dijalizu plastičnim vrećicama; ta je metoda
tada dobila naziv CAPD (kontinuirana ambulatorna peritonejska
dijaliza) te je zajedno s APD (peritonejskom dijalizom vrećicama
sa sterilnom otopinom za dijalizu uz pomoć stroja noću) počela
zauzimati sve važnije mjesto u liječenju dijalizom, tako da
se njome krajem 2003. godine u pojedinim zemljama Latinske Amerike
liječi oko 85% bolesnika, u Velikoj Britaniji oko 45% bolesnika
u stanju trajnoga zatajenja bubrežne funkcije, a u Hrvatskoj
tek oko 10% bolesnika na kroničnom programu dijalize.
Razvoj peritonejske dijalize
u Hrvatskoj
Peritonejska dijaliza s otopinom za dijalizu u
staklenim se bocama sve do uvođenja metode kontinuirane ambulatorne
peritonejske dijalize (CAPD), u Hrvatskoj provodila se tek sporadično,
i to pretežito za liječenje bolesnika u stanju akutne renalne
insuficijencije. Tek se uvođenjem plastičnih materijala za jednokratnu
uporabu, snažnijih antibiotika i kvalitetnijih trajnih peritonejskih
katetera za metodu CAPD broj peritonitisa smanjio i uspješnije
liječio. Unatoč tome što je metoda CAPD u Hrvatskoj uvedena
u Zavodu za dijabetes "Vuk Vrhovac" još 1981. godine,
tj. samo 3 godine nakon rutinskog uvođenja u svijetu, ta se
metoda razvila kod nas samo do te mjere da se do ožujka 2005.
godine njome liječi tek oko 10% bolesnika u stanju terminalne
renalne insuficijencije. Ostalih, približno 90% bolesnika liječi
se hemodijalizom. Automatizirana peritonejska dijaliza (APD),
peritonejska dijaliza putem stroja, uvedena je u Hrvatskoj 1997.
godine u Kliničkom bolničkom centru (KBC) Zagreb. Metodom APD
se u Hrvatskoj liječi u ožujku 2005. godine tek oko 5% bolesnika
liječenih peritonejskom dijalizom.
KBC Zagreb
Dana 3. lipnja 1948. godine u KBC Zagreb Laslo
Kallai je na predavanju prikazao prvo uspješno liječenje bolesnice
peritonejskom dijalizom provedenom zbog akutne renalne insuficijencije
s pomoću otopina u sterilnim bocama, a bez primjene stroja.
Predavanje je objavljeno u Liječnikom vjesniku 1948. godine
pod naslovom "Anurija izliječena ispiranjem peritoneja".
Bolesnica u stanju akutne renalne insuficijencije uzrokovane
sepsom liječena je metodom ispiranja potrbušnice sterilnom otopinom
kroz dva katetera postavljena intraperitonejski. Kao osmotski
agens koristila se glukoza.
U
organizaciji Ante Smetiška dana 2. veljače 1983. godine u KBC
Zagreb (Rebro) CAPD a 1997. g. APD uvodi Snježana Glavaš-Boras
u odraslih bolesnika, a 1984. godine Zvonimir Puretić uvodi
akutni (CEPD) i kronični program peritonejske dijalize (CAPD)
u djece. Od 1983. do 2005. godine CAPD je primijenjena u ukupno
273 bolesnika, koji su ukupno tom metodom liječeni 955,5 dijaliza
godišnje. Od 1984. do 2005. godine CEPD je primjenjen u ukupno
138-ero djece. U ožujku 2005. godine metodom CAPD liječi se
65 bolesnika, a metodom APD 6 bolesnika u KBC Zagreb.
Slika 1: Liječenje kontrinuiranom ekvilibrirajućom
peritonejskom dijalizom djeteta u stanju akutne renalne insuficijencije
(CEPD)1984. g. u Jedinici intenzivne skrbi Klinike za kirurgiju
Rebro.
Na slici lijevo: Dijete u početku liječenja
metodom CEPD; Na slici desno: Dijete u poboljšanju sa liječnicima
s lijeva na desno Zvonomirom Puretićem, Snježanom Glavaš-Boras
i Josipom Grgasom.
KBC Rijeka
Godine 1963. u Kliničkom bolničkom centru Rijeka Jerko Zec
liječio je bolesnika u stanju akutne renalne insuficijencije
peritonejskom dijalizom s pomoću otopina u sterilnim bocama,
a u bolesnika u stanju kronične renalne insuficijencije 1965.
godine. CAPD je uvedena prvi put kod bolesnice u stanju kronične
renalne insuficijencije 1993. godine pod vodstvom Đurđe Matić-Glažar.
APD su u KBC Rijeka 2001. godine uvele Stela Živčić-Ćosić i
Ana Vlahović. U ožujku 2005. godine u KBC Rijeka na CAPD je
ukupno 22 bolesnika, a na APD 3 bolesnika.
Klinička bolnica Split
1965
g. Milovan Tomić i Ivo Čikeš u KB Firule uvode peritonejsku
dijalizu putem otopina u staklenim bocama u bolesnika sa kroničnom
renalnom insuficijencijom (sl. 2) U razdoblju od 1969. do 1971.
godine u KB Split, u dijelu Vojne bolnice Križine, Radmila Krasojević
provodila je peritonejsku dijalizu s pomoću boca liječeći bolesnike
u stanju akutne i kronične renalne insuficijencije. Metodom
CAPD u KB Split se od 1981. do 1984. godine liječilo ukupno
5 bolesnika pod vodstvom Josipa Vlašića, a potom se CAPD u toj
kliničkoj bolnici nije koristila u razdoblju od 1984. do 1996.
godine. Program CAPD se ponovo aktivira 1996. godine, tada pod
vodstvom Dragana Ljutića tako da je tom metodom od 1996. do
ožujka 2005. godine liječeno ukupno 164 bolesnika. U ožujku
2005. godine metodom CAPD liječe se 43 bolesnika. Metoda APD
tada još nije uvedena.
Na slici: Prva peritonejska
dijaliza u KB u Splitu 1965.g. Uz bolesnika s lijeva na desno
liječnici Ivo Čikeš, Perislav Šubašić, Miro Juretić i Milovan
Tomić
Klinička bolnica Dubrava
U razdoblju od 1975. do 1977. godine u tadašnjoj
još Vojnoj bolnici u Zagrebu Milivoj Prejac uveo je peritonejsku
dijalizu s pomoću stroja (IPD), a tijekom 1977.-1988. s pomoću
boca sa sterilnom otopinom za dijalizu, a bez primjene stroja.
Godine 1988. provođenje te metode je obustavljeno zbog preseljenja
u nove prostore danas pod nazivom KB Dubrava. U listopadu 2004.
godine Jasna Gudel i Klara Jurić uvode CAPD te u ožujku 2005.
godine tom metodom liječe 4 bolesnika u stanju kronične renalne
insuficijencije. Metoda APD tada nije uvedena.
Klinička bolnica Osijek
Oko 1976. godine u OB Osijek na Urološkom odjelu
Ignac Stipanić provodi tek sporadično peritonejsku dijalizu,
a od siječnja 1986. godine Vesna Rupčić uvela je CAPD. U ožujku
2005. godine liječi se tom metodom 47 bolesnika.
Metoda APD uvedena pod vodstvom Marka Jakića 2001.godine te
u ožujku 2005. godine liječi se tom metodom 1 bolesnik.
Opća bolnica Pula
U OB Pula peritonejsku dijalizu bolesnicima u stanju
akutne renalne insuficijencije putem otopina za dijalizu u staklenim
bocama uveo je 1977. g. Lems Jerin.
U OB Pula 1996. godine Višnja Pavletić-Popović, uvodi CAPD,
a u ožujku 2005. godine tim se programom dijalize liječi 10
bolesnika. APD nije uvedena.
Opća bolnica "Sv.
Duh"
Godine 1981., tada u Općoj bolnici "Dr. J.
Kajfeš" kojoj je u međuvremenu vraćen naziv OB "Sv.Duh",
u 6 je bolesnika primijenjena intermitentna peritonejska dijaliza
s pomoću stroja (IPD) u trajanju od 30 do 150 dana, od kojih
je jedan bolesnik usmjeren na kronični program hemodijalize,
a ostali na CAPD. Program peritonejske dijalize uvela je Vesna
Varlaj Knobloch. Pročelnik Zavoda za nefrologiju i dijalizu
iste bolnice Vladimir Molnar je 1981. godine organizirao predavanje
D.G. Oreopulosa iz Toronta (Kanada) o CAPD kao novoj metodi
peritonejske dijalize, te organizirao brojne uspjele simpozije
peritonejske dijalize. U ožujku 2005. godine na CAPD je bilo
ukupno 24 bolesnika. Posljednjih 6 bolesnika u CAPD je uveo
Nikola Janković a nakon prelaska Vesne Varlaj Knobloch u Centar
za hemodijalizu Poliklinike "Sv. Duh" II u studenom
2003.godine. Metoda APD do tada nije uvedena.
Institut za dijabetes
"Vuk Vrhovac"
Dana 1. rujna 1981. godine Vladimir Mrzljak uvodi
u Zavodu za dijabetes "Vuk Vrhovac" u Zagrebu a prvi
put u Hrvatskoj program CAPD, u koji su bila uključena dva bolesnika.
Toga je dana organizirao predavanje i demonstraciju primjene
materijala za CAPD, te prikazao u operacijskoj dvorani KB "Merkur"
postavljanje peritonejskog katetera klasičnom kirurškom tehnikom
uz kirurga iz Londona (Velika Britanija). Najprije je kateter
postavljen bolesnici M.V., a potom bolesniku T.J. Nakon postavljanja
katetera oboje su bolnički poslijeoperacijski educirani te uvedeni
u program CAPD u Zavodu za dijabetes "Vuk Vrhovac".
Prva bolesnica M.V. je nakon edukacije otpuštena iz bolnice
na daljnje liječenje samostalno kod kuće uz redovite ambulantne
kontrole, te je programom CAPD liječena ukupno 5 godina. Zbog
krvarenja iz mokraćnog mjehura drugi bolesnik nije po edukaciji
za CAPD otpušten kući već je zbog maligniteta u mokraćnom mjehuru
upućen u OB "Sv.Duh". U ožujku 2005.g. na CAPD nema
niti jednog bolesnika a program APD nije uveden.
Opća bolnica Dubrovnik
Godine 1988. u OB u Dubrovniku Branko John uvodi
CAPD. APD nije uveden . Početkom ožujka 2005. godine peritonejskom
dijalizom ne liječi se niti jedan bolesnik.
Opća bolnica Šibenik
Godine 1994. u OB Šibenik Ivan Jurakić, uvodi CAPD,
a APD nije uveden. U ožujku 2005. na kroničnom programu dijalize
metodom CAPD četiri bolesnika.
Opća bolnica Virovitica
Godine 1995. u OB Virovitica Bosiljka Iskra, uvodi
CAPD, dok APD do danas nije uveden. U ožujku 2005. godine na
kroničnom programu CAPD je jedna bolesnica, koja se tom metodom
liječi 8,5 godina.
Opća bolnica Sisak
Godine
1997. u OB u Sisku Marica Perković, uvodi CAPD, a od 2004. godine
metodom APD liječi jednog bolesnika. U ožujku 2005. godine u
program CAPD uključeno je 4 bolesnika, a na APD jedan bolesnik.
Opća bolnica Zadar
U OB Zadar 2000. godine Dragan Klarić uvodi CAPD,
a 2004. godine i APD. Koncem ožujka 2005. godine na CAPD je
29 bolesnika, a na APD u 2 bolesnika.
Klinička bolnica "Sestre
Milosrdnice"
Godine 2001. u KB "Sestre milosrdnice"
Petar Kes uvodi CAPD, a 2004. godine Iva Ratković-Gusić, uvodi
APD. U ožujku 2005. na CAPD su 23 bolesnika, a na APD 2 bolesnika.
Koncem ožujka 2005. u Hrvatskoj liječen je peritonejskom
dijalizom ukupno 291 bolesnik od čega 276 metodom CAPD a 15
metodom APD.
Tablica prikazuje broj bolesnika liječenih peritonejskom
dijalizom (PD) u Hrvatskoj (CAPD+APD) u ožujku 2005. kao pokazatelj
aktivnosti centra
Diskusija i zaključak:
Peritonejska
dijaliza, uz hemodijalizu i presađivanje bubrega, u svijetu
se provodi sve uspješnije. Smatra se da su rezultati provođenja
liječenja bolesnika tim metodama u stanju terminalne renalne
insuficijencije upravo proporcionalni vremenu koje bolesniku
posvećuju educirani liječnik i ostali zdravstveni tim, kao i
učestalosti kontrola praćenja stanja bolesnika.
Postavlja se pitanje zašto je u nas bolje razvijen
program hemodijalize (oko 90%) od programa peritonejske dijalize
(oko 10%), iako je opće prihvaćeno i potvrđeno brojnim studijama
da je peritonejska dijaliza kao metoda prvoga odabira bolja
od hemodijalize u preko 50% bolesnika u stanju kronične renalne
insuficijencije.
Na grafikonu: Postotak bolesnika na peritonejskoj
dijalizi u Hrvatskoj po centrima u ožujku 2005.
Legenda: Uz naziv centra za dijalizu navedena godina osnivanja
U interesu kvalitetnijega liječenja bolesnika u
stanju terminalne renalne insuficijencije nužno je poboljšati
stupanj edukacije i informiranosti pojedinaca, a osobito bolesnika
u preterminalnoj fazi renalne insuficijencije. To može provoditi
zdravstveni tim s pozitivnim stavom prema metodi liječenja peritonejskom
dijalizom. Pozitivan stav prema peritonejskoj dijalizi ima onaj
zdravstveni tim koji nakon edukacije uspješno liječi bolesnike.
Kvaliteta liječenja bolesnika peritonejskom dijalizom upravo
je proporcionalna s učestalošću liječničkih kontrola i dužini
trajanja provedene pojedine liječničke kontrole.
Bolesnik
u stanju terminalne renalne insuficijencije koji je uspješno
liječen peritonejskom dijalizom najvjerodostojnije promiče tu
metodu dijalize kod bolesnika u preterminalnoj renalnoj insuficijenciji.
Sa željom da poboljšaju informiranost o svojoj bolesti i liječenju
kao i da omoguće bolju opskrbu lijekovima, posebice eritropoetinom,
bolesnici su na Osnivačkoj skupštini 29. listopada 2002. godine
u Europskom domu u Zagrebu osnovali "Hrvatsku udrugu bubrežnih
bolesnika na peritonejskoj dijalizi". Na sastancima Udruge
održana su brojna edukacijska predavanja priznatih stručnjaka
iz područja peritonejske dijalize. Također su izdana tri glasila
Biltena Udruge s objavljenim pojedinim predavanjima stručnjaka,
kao i drugim informacijama koje su korisne za bolesnike. U ožujku
2005. godine Udruga ima 183 člana.
Slika: Zasjedanje Osnivačke skupštine Hrvatske
udruge bubrežnih bolesnika na peritonejskoj dijalizu 29. listopada
2002. godine
U Hrvatskoj se peritonejska dijaliza provodi materijalom
tvrtki s u svijetu priznatim kvalitetnim proizvodima za liječenje
tom metodom. Materijal se jednom mjesečno doprema bolesnicima
na kućnu adresu, a prema propisanim potrebama , koje su propisane
na mjesečnim kontrolama bolesnika kod liječnika u matičnom Centru
za peritonejsko dijalizu.
Za uspješni program
peritonejske dijalize neophodan je:
- bolesniku trajno dostupan dobro educiran
zdravstveni tim za provođenje tog načina liječenja, koji će
brojne komplikacije spriječiti te, ako se i dogode, pravovremeno
prepoznati i pravilno liječiti,
- odgovarajući prostor za ambulantne kontrole i bolničko liječenje
bolesnika na peritonejskoj dijalizi,
- trajno dostupan potrošni materijal za provođenje peritonejske
dijalize, kao i lijekovi koji se prema potrebi propisuju bolesniku
kao što su npr. eritropoetin, antibiotici, antimikotici i drugo,
- tim educiranih patronažnih sestara ili medicinskih sestara
u kućnoj njezi, da kod teško pokretnih ili slijepih bolesnika
provode peritonejsku dijalizu kod kuće, ukoliko su članovi obitelji
ponekad spriječeni.
|